В соответствии с новыми правилами обязательного
медицинского страхования получить медицинскую услугу по полису ОМС
можно будет в любом регионе России, а не только по месту регистрации. И
сделать это можно будет не только в государственном или муниципальном
медучреждении, но и в частном или ведомственном, если оно является
участником программы ОМС. У пациентов появилось наконец право выбора.
Врачи на выбор
Полисы нового образца начнут выдавать с мая 2011 года. Однако
менять прежние вовсе не обязательно. Все полисы, выданные до 1 января
2011 года, будут действительны до 1 января 2014 года, даже если в
документе написано, что его период действия заканчивается раньше.
Раньше за своих сотрудников выбор в пользу того или иного страховщика
делал работодатель. Теперь же, если человек недоволен страховщиком, он
самостоятельно может выбрать другого. Для этого можно зайти на сайт
территориального отделения фонда ОМС, ознакомиться с реестром
страховщиков, работающих в регионе, и определиться и написать заявление
непосредственно в понравившуюся компанию. После выдачи нового полиса
старый аннулируется автоматически. Менять страховую компанию обладатель
документа имеет право один раз в год. По новым правилам, человек с
полисом ОМС может прийти за помощью в любое медучреждение своего
региона или за его пределами, и ему не должны отказать. Если такое
случилось, он может пожаловаться в страховую компанию, которая должна
разрешить проблему.
«По новому федеральному закону «Об обязательном медицинском
страховании», страховщиком в ОМС теперь является Федеральный фонд ОМС,
– говорит генеральный директор СК «Ингосстрах-М» Александр Архипов. –
Однако часть функций по страхованию передается территориальным фондам и
страховым медицинским организациям (СМО), при этом и новый закон, и
новые правила ОМС усилили обязанности СМО по информированности и защите
прав застрахованных».
Единая схема
Сейчас поликлиники часто отказывают в помощи, потому что боятся,
что оплата за их работу так и не придет. По новому закону, все расчеты
между регионами должны быть произведены в течение 25 дней.
«Сегодня полис ОМС не является единым для всех регионов России,
и как следствие, медицинское учреждение не всегда имеет информацию о
том, будет ли оплачена медицинская помощь, оказанная иногороднему
пациенту, – поясняет сотрудник страховой компании «ОСК». – С мая 2011
года гражданам будут выдавать полисы единого образца, которые будут
действовать на всей территории страны в рамках базовой программы ОМС,
не требующие замены при смене страховой медицинской организации. Единая
база застрахованных лиц обеспечит достоверность и исключает
дублирование информации о застрахованных. При этом медучреждение,
включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по
программе ОМС, будет не вправе отказать застрахованному человеку в
оказании помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. В
дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной
электронной карты гражданина».
Новые правила, безусловно, обеспечивают некоторые преимущества
для пациентов, однако не избавляют ото всех сложностей. И раньше, и
сейчас круг медучреждений, куда могут обратиться пациенты, ограничен
стоимостью медуслуг, которые могут оказывать по карточке
медстрахования, и перечнем медучреждений, которые работают с Фондом
обязательного медстрахования. Хотя это проблема не закона об ОМС:
вопрос в оснащенности медицинских учреждений и их готовности оказывать
высокотехнологичную медпомощь. Впрочем, для решения этой проблемы и
реализуется в регионах федеральная программа модернизации
здравоохранения. Но понятно, что понадобится какое-то время, прежде чем
оно заработает на том уровне, который требуется пациентам и с
повышением уровня жизни общества, и с растущим спросом на качественные
медуслуги. Поэтому добровольное медицинское страхование по-прежнему
остается альтернативой для тех, кто рассчитывает на помощь, выходящую
за привычные рамки поликлиники.
«Обязательное медицинское страхование представляет собой
систему государственных гарантий, которые обеспечивают получение
медицинских услуг бесплатно, – рассказывает Александр Архипов. –
Программа едина для всех и зависит от территории ее реализации. Однако
недостаток финансирования системы ОМС провоцирует появление дефицита
медицинских услуг, таких, как консультации узких специалистов и сложные
исследования, поэтому пациенты вынуждены доплачивать самостоятельно за
услугу или срочность. В такой ситуации приобретение дополнительной
страховки на необходимые лично гражданину и труднодоступные услуги
позволит получить дорогостоящие медикаменты, методы лечения и
диагностики, консультации узких специалистов и высококвалифицированных
врачей».
Взять на учет
Если же говорить о минимуме, который в рамках ОМС должна
предоставлять страхования компания, то в первую очередь она должна
обеспечивать защиту прав и законных интересов в системе. «Кроме того,
выдавать (оформлять, переоформлять) полисы обязательного медицинского
страхования, – поясняет сотрудник ОСК. – Вести учет застрахованных лиц,
а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от
медицинских организаций. А также осуществлять контроль объемов, сроков,
качества и условий предоставления помощи в медицинских организациях,
включенных в соответствующий реестр, в том числе путем проведения
медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы,
экспертизы качества медицинской помощи, и отчитываться о результатах
такого контроля». Наконец, рассматривать обращения и жалобы граждан,
вести деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных
лиц в порядке, установленном российским законодательством.
Александр Архипов, генеральный директор СК «Ингосстрах-М»:
– Мы считаем, что раз речь идет об обязательном медицинском
страховании, то должны быть учтены интересы и страховщиков. Федеральный
фонд не может быть одновременно и держателем денег, и плательщиком, и
страховщиком, поскольку это нарушает принципы управления рисками в
страховании. Конечно, закон принят сырой и уже действует, в этих
условиях вносить поправки стало значительно сложнее, однако предложения
по изменениям закона разрабатываются всеми заинтересованными сторонами.
Андреева Е.